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重大补助申请表
发布日期:2021-12-07访问次数:字号:[ ]

浙江省省级产业工会文本框: 第一联      留    存 职工大病医疗互助保障

重大疾病补助金申请表

 

参保单位工会名称:

本人基本

信息

姓   名


性别


身份证号码


重   大

疾   病

名   称


首次确诊医 院


确诊医院等 级


首次确诊日期

      年   月    日        

住院时间:  年 月 日 时至  年 月 日 时

住院天数

          

家庭住址:                                           

联系电话


本人银行帐号


开户行名称

银行     支行

(委托他人代为申请时,才需填写)

我自愿委托                 同志,为我申请职工医疗互助保障金。

被委托人身份证号码:                      被委托人联系电话:

委托人签名:             被委托人签名:

单位

工会

意见

                                                    

 

所在单位工会(公章)

工会经办人(签名):          联系电话:               年    月    日

以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写

 

 

 

您的申请材料基本齐备,初审通过后本会将进行病情复核,有问题电话联系本人或者工会经办人。

受理时间:周一至周五上午8:30-11:30,下午14:00-17:00

地址:杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅

电话:0571-   85112177   85228008

经办人:                                   业务受理章

受理日期:     年     月    日                         














申请时应附材料:(1)医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结(记录)或者死亡记录、住院发票、医保结算单;(2)首次确诊检验、检查、诊断报告单(如CT、磁共振、B超病理切片等);(3)本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡(封面复印件)、银行卡复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件可以使用复印件,需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写,打印手写均可(黑色签字笔)

资料提交后,本协会不予办理退还、查找和复印

浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障

重大疾病补助金申请表

参保单位工会名称:

 

 

 

 

 

本人基本

信息

姓   名


性别


身份证号码


重   大

疾   病

名   称


首次确诊医 院


确诊医院等 级


首次确诊日期

     年   月    日        

住院时间:  年 月 日 时至  年 月 日 时

住院天数

家庭住址:                                           

联系电话


本人银行帐号


开户行名称

银行       支行

(委托他人代为申请时,才需填写)

我自愿委托                 同志,为我申请职工医疗互助保障金。


   

第二联

 

 

 

 

 

 
被委托人身份证号码:                      被委托人联系电话:


委托人签名:                                被委托人签名:

单位

工会

意见

                                                    

 

所在单位工会(公章)

工会经办人(签名):          联系电话:               年    月    日

以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写

 

 

 

 

您的申请材料基本齐备,初审通过后本会将进行病情复核,有问题电话联系本人或者工会经办人。

受理时间:周一至周五上午8:30-11:30,下午14:00-17:00

地址:杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅

电话:0571-   85112177   85228008

经办人:                                   业务受理章

受理日期:     年     月    日                        














申请时应附材料:(1)医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结(记录)或者死亡记录、住院发票、医保结算单;(2)首次确诊检验、检查、诊断报告单(如CT、磁共振、B超病理切片等);(3)本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡(封面复印件)、银行卡复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件可以使用复印件,需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写,打印手写均可(黑色签字笔)

资料提交后,本协会不予办理退还、查找和复印。

浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障

重大疾病补助金申请表

参保单位工会名称:

本人基本

信息

姓   名


性别


身份证号码


重   大

疾   病

名   称


首次确诊医 院


确诊医院等 级


首次确诊日期

     年   月    日      

住院时间:  年 月 日 时至  年 月 日 时

住院天数

家庭住址:                                            

联系电话


本人银行帐号


开户行名称

银行       支行

(委托他人代为申请时,才需填写)

我自愿委托                 同志,为我申请职工医疗互助保障金。





   

第三联

 

 

 

 

交参保单位

 
 



 

被委托人身份证号码:                      被委托人联系电话:

委托人签名:             被委托人签名:

单位

工会

意见

                                                    

 

所在单位工会(公章)

工会经办人(签名):          联系电话:               年    月    日

以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写

 

 

 

您的申请材料基本齐备,初审通过后本会将进行病情复核,有问题电话联系本人或者工会经办人。

受理时间:周一至周五上午8:30-11:30,下午14:00-17:00

地址:杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅

电话:0571-   85112177   85228008

经办人:                                   业务受理章

受理日期:     年     月    日                        














申请时应附材料:(1)医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结(记录)或者死亡记录、住院发票、医保结算单;(2)首次确诊检验、检查、诊断报告单(如CT、磁共振、B超病理切片等);(3)本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡(封面复印件)、银行卡复印件。如由他人代办,还需代办人员身份证复印件;(4)本会认为必须加附的其他证明材料。以上第(1)、(2)项如无法提供原件可以使用复印件,需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写,打印手写均可(黑色签字笔)

资料提交后,本协会不予办理退还、查找和复印


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