浙江省省级产业工会 职工大病医疗互助保障 重大疾病补助金申请表 参保单位工会名称： 本人基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 身份证号码 |
| 重 大 疾 病 名 称 |
| 首次确诊医 院 |
| 确诊医院等 级 |
| 首次确诊日期 | 年 月 日 | 住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 | 住院天数 | 天 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 本人银行帐号 |
| 开户行名称 | 银行 支行 | 委 托 书 | （委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话：0571- 85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 重大疾病补助金申请表 参保单位工会名称： 本人基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 身份证号码 |
| 重 大 疾 病 名 称 |
| 首次确诊医 院 |
| 确诊医院等 级 |
| 首次确诊日期 | 年 月 日 | 住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 | 住院天数 | 天 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 本人银行帐号 |
| 开户行名称 | 银行 支行 | 委 托 书 | （委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。
被委托人身份证号码： 被委托人联系电话：
委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话：0571- 85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印。 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 重大疾病补助金申请表 参保单位工会名称： 本人基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 身份证号码 |
| 重 大 疾 病 名 称 |
| 首次确诊医 院 |
| 确诊医院等 级 |
| 首次确诊日期 | 年 月 日 | 住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 | 住院天数 | 天 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 本人银行帐号 |
| 开户行名称 | 银行 支行 | 委 托 书 | （委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。
被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址：杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话：0571- 85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、出院小结（记录）或者死亡记录、住院发票、医保结算单；（2）首次确诊检验、检查、诊断报告单（如CT、磁共振、B超病理切片等）；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件可以使用复印件，需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印
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