浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 身份证号码 |
| 本人银行账号 |
| 开户行名称 | 银行 支行 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 所患疾病名称 | 各次住院 医院名称 | 各次住院 起止时间 | 住院、规定病种门诊及大病保险特殊用药，经医保结算后的个人自理、自付（负）费用总额（多次住院可累计，并需扣减大病保险基金和公务员补助） | 住院收费 票据号码 |
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说明：如本人最后一次住院超过本次保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至本期届满为止
| 委 托 书 | （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址： 杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话： 0571-85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录）或者死亡记录、规定病种门诊发票；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或者社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 身份证号码 |
| 本人银行账号 |
| 开户行名称 | 银行 支行 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 所患疾病名称 | 各次住院 医院名称 | 各次住院 起止时间 | 住院、规定病种门诊及大病保险特殊用药，经医保结算后的个人自理、自付（负）费用总额（多次住院可累计，并需扣减大病保险基金和公务员补助） | 住院收费 票据号码 |
| 说明：如本人最后一次住院超过本次保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至本期届满为止 | 委 托 书 |
（如需委托他人代为申请时，才需填写）
我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址： 杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话： 0571-85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录）或者死亡记录、规定病种门诊发票；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或者社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印 浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 本人 基本 信息 | 姓 名 |
| 性别 |
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| 开户行名称 | 银行 支行 | 家庭住址： | 联系电话 |
| 所患疾病名称 | 各次住院 医院名称 | 各次住院 起止时间 | 住院、规定病种门诊及大病保险特殊用药，经医保结算后的个人自理、自付（负）费用总额（多次住院可累计，并需扣减大病保险基金和公务员补助） | 住院收费 票据号码 |
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说明：如本人最后一次住院超过本次保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至本期届满为止
| 委 托 书 | （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： | 单位 工会 意见 | 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 | 以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会填写 | 备 注 | 您的申请材料基本齐备，初审通过后本会将进行病情复核，有问题电话联系本人或者工会经办人。 受理时间：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：00-17：00 地址： 杭州市西湖区学院路107号浙江省职工服务中心办事大厅 电话： 0571-85112177 85228008 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 |
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申请时应附材料：（1）医院病理档案室领取入院记录、手术记录、（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录）或者死亡记录、规定病种门诊发票；（3）本人的身份证复印件、医保证历本或者社保卡（封面复印件）、银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需需加盖单位工会章。不能使用复写纸书写，打印手写均可(黑色签字笔) 资料提交后，本协会不予办理退还、查找和复印
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